Nach Ermittlungen wegen Verdacht auf Pflegemängel
„Absoluter Horror“: Wasserburger erhebt schwere Vorwürfe gegen Heim „Sonnengarten“ in Edling
Im „Sonnengarten“ in Edling ermittelt die Staatsanwaltschaft Traunstein wegen des Verdachts auf Pflegemängel. Josef Zenz sagt: „Die Vorfälle hätten verhindert werden können.“ Im Sommer 2021 lebte seine Mutter dort. Zenz hatte bereits damals Missstände gemeldet. Was der Angehörige beklagt, wie Caritas und Heimaufsicht auf die Vorwürfe reagieren.
Edling – Der „Sonnengarten“ Edling: Derzeit ermittelt dort die Staatsanwaltschaft Traunstein wegen Pflegemängeln, die hier geschehen sein sollen. Insbesondere geht es um angeblich fehlende Dokumentation und den Verdacht, Wunden seien nicht richtig versorgt worden. Die Anzeige kam von der Caritas als Trägerin selbst. Sie hatte die Probleme an die Heimaufsicht gemeldet. Diese wiederum hatte die Anzeige an die Staatsanwaltschaft weitergegeben. Doch weiterhin steht im Raum: Wie konnte es überhaupt so weit kommen? Laut Heimaufsicht habe man zuvor, also vor einem Vorfall im Januar dieses Jahres, nichts von den Zuständen gewusst. Auch Angehörige hätten sich nicht gemeldet.
„Absoluter Horror“
Josef Zenz aus Wasserburg kann dieser Aussage nicht zustimmen. Vom 23. Juni bis 21. Juli 2021 war seine Mutter sechs Wochen lang zur Kurzzeitpflege im „Sonnengarten“. Anschließend sollte die 92-Jährige hier einen dauerhaften Pflegeplatz bekommen, eine schriftliche Zusicherung habe es gegeben. Die Umstände beschreibt Zenz als höchst dramatisch. Er redet von nicht ordnungsgemäß versorgten Wunden und einer Mutter, die er am Ende des sechswöchigen Aufenthalts nicht wiedererkannt habe, so seine Darstellung.
Dabei wollte der Wasserburger eigentlich nur das beste für seine Mutter „Ich habe mich immer sehr um meine Mama gekümmert“, sagt er. Jahrelang habe er gemeinsam mit seiner Frau rund um die Uhr die Pflege der alten Dame geleistet. Anfang Juni 2021 schließlich entschied sich die Familie auf Anraten des Hausarztes, nach einem Pflegeplatz für die Mutter zu suchen.
Die damals 92-Jährige hatte Pflegestufe vier, litt an Altersdemenz und starken körperlichen Einschränkungen. Sie war auf ständige Betreuung und Hilfsmittel angewiesen. Außerhalb des Hauses war sie an den Rollstuhl gebunden. Das kleine Wohnhaus der Zenz ist nicht barrierefrei. „Meine Mutter konnte ihre Wohnung im Obergeschoss kaum verlassen“, sagt Zenz. Ein Umzug in das Erdgeschoss: Nicht möglich, denn die Toilette habe die Mutter mit dem Rollator beziehungsweise dem Rollstuhl nicht nutzen können. Aufgrund dessen habe sich die Familie schließlich schweren Herzens für einen Umzug in ein Heim entschieden.
„Ich dachte, es wäre das Beste für sie“
Der „Sonnengarten“ in Edling sei ihnen perfekt vorgekommen. Nah an der Heimat, mit schönen, großen Zimmern. „Ich fand, es wäre das Beste für sie“, sagt der Sohn. „Ich dachte sogar, es würde ihr guttun. Meine Mutter war immer schon eine gesellige Person. In Edling, dachte ich, wäre sie wieder unter Gleichaltrigen und hätte wieder mehr Kontakt zu anderen.“
In mehreren Gesprächen mit der Heimleitung habe er auf den hohen Pflegebedarf seiner Mutter hingewiesen. Er habe auch erklärt, dass die 92-Jährige aufgrund ihrer Altersdemenz vor allem nachts sehr unruhig sei und öfters auf die Toilette müsse. „Uns wurde versichert, dass es kein Problem sei“, erzählt der Wasserburger. Sechs Wochen sollte seine Mutter zunächst in Kurzzeitpflege bleiben, anschließend der Vertrag automatisch in einen dauerhaften Aufenthalt umgewandelt werden.
Doch schon nach zehn Tagen habe ihn die damalige Heimleitung informiert, dass die Mutter wieder ausziehen müsse, erzählt Zenz. Die Seniorin habe als nicht kompatibel gegolten. „Angeblich war sie zu laut in der Nacht und unruhig, da sie oft nach der Pflegerin gerufen hat und das störte die Bewohner in den Nachbarzimmern“.
Außerdem sei sie zu anstrengend für das Pflegepersonal, habe es geheißen. Die Familie pochte auf den abgeschlossenen Vertrag, die Mutter habe ein Recht auf sechs Wochen Kurzzeitpflege und auf den zugesicherten Pflegeplatz. „Wir hatten auch kein anderes Heim“, sagt der Wasserburger. Doch was dann folgte, ist für Zenz bis heute „der absolute Horror.“
„Ihr Lebenswille war gebrochen“
Noch immer fällt es ihm schwer, über die sechs Wochen Aufenthalt im „Sonnengarten“ von damals zu sprechen. Als seine Mutter ins Heim gekommen sei, habe er sie als lebensfrohe Person empfunden. Sie habe sich unterhalten, viel gelacht, am Leben teilgenommen. „Danach war sie abgemagert, gesundheitlich sowie körperlich stark beeinträchtigt, machte einen traumatisierten Eindruck und hat kaum mehr gesprochen. Ihr Lebenswille war gebrochen“, findet der Sohn.
Jeden Tag seien mehrere Familienmitglieder über den Tag verteilt in den „Sonnengarten“ gefahren. Oft habe man die Mutter aber in einem „verwahrlosten Zustand“ vorgefunden. Häufig habe sie keine Hörgeräte, Zahnproteste und Brille getragen. Auch mit durchnässten Windeln habe die Familie sie vorgefunden. Vier- bis fünfmal sei er ins Heim gekommen und habe seine Mutter auf der Toilette vorgefunden, um Hilfe rufend, erzählt Zenz. Der Rollstuhl sei im Wohnraum gestanden und der Fernseher mit voller Lautstärke gelaufen. „Ich weiß nicht, wie lange sie dort gesessen hat“, sagt er. Die 92-Jährige sei schon ganz heiser und erschöpft gewesen, gekümmert habe sich in seinen Augen niemand. Einmal habe er die Hilfeschreie seiner Mutter schon auf dem Parkplatz gehört. „Als wir ins Zimmer kamen, war sie völlig fertig“, sagt der Wasserburger. Noch heute schüttelt er fassungslos den Kopf, wenn er sich daran erinnert.
Wunden schlecht versorgt
Auch die Wunden – die 92-Jährige hatte an beiden Fersen einen Dekubitus, also ein Druckgeschwür auf der Haut – seien nicht richtig versorgt worden, obwohl die Pflegekräfte in die einzelnen Schritte der Behandlung extra eingewiesen worden seien. Das Personal hätte jedoch weder die Zeit, noch die nötige Ausbildung für die adäquate Versorgung der Wunden gehabt, vermutet der Wasserburger. An einem Tag habe er seine Mutter mit schlecht verbundenem Füßen im Gang ganz alleine angetroffen. Ihre Zimmertür sei zugesperrt gewesen. Völlig verdreckt sei ein Dekubitus gewesen, aus dem anderen seien Wundsekrete aus dem Verband gelaufen.
Nur auf die dringenden Bitten der Familie seien die Verbände erneuert worden, erzählt Zenz. Die Folgen allerdings seien fatal gewesen. Der Dekubitus habe sich stark verschlechtert. Dazu sei während des Heimaufenthalts noch ein Dekubitus am Gesäß entstanden. Das Aussperren aus dem Zimmer: Die Pflegerinnen hätten es als „erzieherische Maßnahme“ bezeichnet. „Meine Mutter hat sich wohl den Verband selbst abgewickelt“, sagt Zenz. Das sei möglich. „Aber ich kann trotzdem niemanden aus dem eigenen Zimmer aussperren.“
Doch selbst die Hoffnung, seine Mutter könne im „Sonnengarten“ Anschluss finden und ihren Lebensabend unter Gleichaltrigen verbringen, habe sich nicht erfüllt. Nach dem Essen sei sie gleich wieder ins Zimmer gefahren worden, sodass keine Kontaktaufnahme möglich gewesen sei. Bei Veranstaltungen sei sie kaum dazu geholt worden. „Der Aufwand ist zu groß, hieß es“, erzählt Zenz. Meist habe seine Mutter ihre Zeit allein im Zimmer verbracht. „Da hätte sie auch bei uns im zweiten Stock wohnen können. Dann hätte sie wenigstens noch ihre Familie gehabt“, sagt Zenz heute.
Nach sechs Wochen sei seine Mutter schließlich trotz der schriftlichen Zusage für einen dauerhaften Heimplatz wieder nach Hause entlassen worden, sagt der Wasserburger. Selbst eine Beschwerde bei der Caritas sei zwecklos gewesen. Nach ihrer Entlassung sei seine Mutter kaum wiederzuerkennen gewesen. Abgemagert und zusammengesunken, habe sie im Rollstuhl gesessen und einen traumatisierten Eindruck gemacht. Ihr Lebenswille sei gebrochen gewesen, findet Zenz.
Heimausicht sieht keinen Pflegemangel
Die Familie entschloss sich, der Mutter kein neues Heim „antun“ zu wollen, auch weil der Gesundheitszustand einen weiteren Umzug nicht mehr erlaubt habe. Stattdessen errichteten die Angehörigen eine provisorische Nasszelle im Erdgeschoss, das Pflegebett wurde mitten im Wohnzimmer platziert.
Zenz reaktivierte den ambulanten Pflegedienst für die Wundversorgung. Zu diesem Zeitpunkt dachte er noch nicht daran, sich zu beschweren. „Ich wusste nicht einmal, dass es so etwas wie eine Heimaufsicht gibt.“ Erst andere Personen hätten ihn auf die Idee gebracht, denn diese reagierten laut dem Wasserburger schockiert, als sie seine Mutter wiedersahen. „Sie meinten: Herr Zenz, Sie müssen sich beschweren. Was ihrer Mutter im Pflegeheim angetan wurde, ist nicht akzeptabel.“
Zenz meldete sich daraufhin bei der Heimaufsicht des Landratsamts Rosenheim und beim Dachverband der Caritas und schilderte die Situation. Mit Bildern und Videos unterfütterte er nach eigenen Angaben die Geschichte. Mehrfach sei ihm versichert worden, dass sich darum gekümmert werde. Das ist aus den Dokumenten, die der Wasserburger Zeitung vorliegen, zu entnehmen. Seitens der Caritas seien zwar zwei Anrufe gekommen, mit dem Hinweis, dass eine Prüfung erfolge.
Weitere Reaktionen habe es bis heute nicht mehr gegeben. Die Heimaufsicht wiederum prüfte mit Einverständnis von Josef Zenz die Pflegedokumentation der Mutter. Bei der Auswertung stellt sie fest, dass sich „aus pflegefachlicher Sicht keine Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Einrichtung nicht ordnungsgemäß und fachgerecht gehandelt hat.“ Das Verfahren wurde eingestellt.
Für Zenz ein Urteil, das er nicht verstehen kann. „Ich habe ihnen Bilder und meine schriftlichen Schilderungen geschickt. Dazu hatte ich Ihnen angeboten, die vorhandenen Handy-Videos zu zeigen. Aber die wurden völlig ignoriert. Für mich bis heute völlig unverständlich, dass sowohl weder die Heimaufsicht, noch der Caritas-Verband die geschilderten Vorfälle geprüft und kommentiert haben“, sagt er. „Wäre die Situation meiner Mutter besser geprüft worden, vielleicht hätte man damit die Vorfälle, die jetzt bekannt werden, verhindern können“, ist Zenz überzeugt.
Das sagt die Heimaufsicht des Landratsamts Rosenheim zu den Vorwürfen
Wie kam die Aussage der Heimaufsicht zustande, dass es keine Beschwerden seitens Angehöriger über die Zustände im Sonnengarten Edling gab?
Pressesprecher Michael Fischer: „Die Angabe, dass es keine Beschwerden gegeben hat, bezog sich auf die aktuellen Sachverhalte, nicht auf einen länger zurückliegenden Zeitpunkt. Außer der Beschwerde von Herrn Zenz ist seit August 2021 betreffend die Einrichtung Sonnengarten in Edling bis heute bei der Fachstelle für Pflege- und Behinderteneinrichtungen, Qualitätsentwicklung und Aufsicht (FQA) des Landratsamtes Rosenheim keine weitere Beschwerde eingegangen. Bei den zwischenzeitlich durchgeführten turnusgemäßen Qualitätsprüfungen 2022 und 2023 wurden keine Pflegemängel im aktuell vorhandenen Ausmaß vorgefunden.“
Wie ist das normale Vorgehen bei einer Überprüfung von Anzeigen seitens Angehöriger? Welche Methoden stehen der Heimaufsicht in so einem Fall zur Verfügung?
Fischer: „Das grundsätzliche Vorgehen bei Eingang von Beschwerden hängt von den geschilderten Sachverhalten ab. In aller Regel erfolgt sehr kurzfristig eine Qualitätsprüfung vor Ort, bei der die Situation und der Pflegezustand der Bewohner begutachtet und die entsprechenden Unterlagen überprüft werden. Falls zur Aufklärung des Sachverhaltes nur Unterlagen geprüft werden müssen, reicht es, diese im schriftlichen Verfahren anzufordern.“
In dem vorliegenden Fall hat Josef Zenz seine Schilderungen mit Bildern und Videos unterfüttert, die den von ihm wahrgenommenen Pflegemangel zeigen sollen. Die Heimaufsicht hat in ihrer Prüfung lediglich die offizielle Pflegedokumentation in Augenschein genommen. Warum wurden die Bilder und Videos von Josef Zenz ignoriert?
Fischer: „Wie dem Beschwerdeführer damals bereits mitgeteilt wurde, konnten nur noch die Unterlagen der Pflegedokumentation geprüft werden, weil er die FQA erst verständigt hatte, nachdem seine Mutter bereits seit zehn Tagen aus der Einrichtung verlegt worden war. Eine Überprüfung des Pflegezustandes der Mutter war der FQA so nicht mehr möglich. Die Behauptung, dass die Fotos ignoriert wurden, wird als nicht der Wahrheit entsprechend zurückgewiesen. Bitte beachten Sie in diesem Zusammenhang, dass Fotos für eine objektive Einschätzung von Pflege- und Betreuungsgegebenheiten allenfalls einen ersten Anhaltspunkt für Mängel darstellen können. Die Begehung der Einrichtung, die dort vorgefundenen Verhältnisse und die Überprüfung der relevanten Unterlagen sind wesentlich entscheidender. Seitens der Angehörigen hätte – da die zu Pflegende nicht mehr in der Einrichtung lebte und die FQA ihren Zustand deshalb nicht überprüfen konnte – Strafanzeige gegen die Einrichtung gestellt werden müssen. Zudem hätte der Gesundheitszustand, welcher gegebenenfalls Rückschlüsse auf die vorangegangene mangelhafte Pflege zugelassen hätte, vom Hausarzt oder einem anderen Arzt dokumentiert werden müssen.“
Warum kam die Heimaufsicht im vorliegenden Fall zu folgender Einschätzung: dass sich „aus pflegefachlicher Sicht keine Anhaltspunkte dafür ergeben haben, dass die Einrichtung nicht ordnungsgemäß und fachgerecht gehandelt hat“?
Fischer: „Weil sich aus der Pflegedokumentation nach der fachlichen Beurteilung der FQA keine anderen Anhaltspunkte ergeben haben. Die zu Pflegende hatte die Einrichtung bereits einige Tage zuvor verlassen. Ihr Pflegezustand konnte deshalb nicht mehr seitens der FQA überprüft werden.“
Ab welchen Auffälligkeiten spricht die Heimaufsicht von nicht ordnungsgemäßem und fachgerechtem Handeln?
Fischer: „Entsprechend den rechtlichen Vorgaben des Pflege- und Wohnqualitätsgesetzes (PfleWoqG) sind die Träger stationärer Einrichtungen verpflichtet, die Qualitätsanforderungen an den Betrieb sicherzustellen. Das beinhaltet, dass die Leistungen nach dem jeweils allgemein anerkannten Stand fachlicher Erkenntnisse zu erbringen sind. Ein nicht ordnungsgemäßes und fachgerechtes Handeln liegt vor, wenn Vorgehensweisen/Tätigkeiten im Rahmen der Pflege und Betreuung nicht den fachlich vorgesehenen Standards entsprechen, also Abweichungen von den Anforderungen dieses Gesetzes (=Mängel) festgestellt worden sind.“
Was wären die Konsequenzen im Fall einer solchen Feststellung?
Fischer: „Bei Feststellung von Mängeln erfolgt eine mündliche (Abschlussgespräch nach einer Überprüfung) und schriftliche Rückmeldung der Mangelsachverhalte und möglicher Ursachen an die Einrichtung in Form eines Ergebnisprotokolls (früher: Prüfbericht). Dazu erfolgt eine Beratung, wie diese Mängel zu vermeiden beziehungsweise abzustellen sind. Sollten Mängel nicht innerhalb einer angemessenen Frist behoben werden oder wiederholt auftreten, können Anordnungsbescheide erlassen werden. Bei erheblichen Mängeln ist auch die sofortige Erteilung eines Anordnungsbescheids möglich.“
Wie oft stellt die Heimaufsicht in einem Jahr „nicht ordnungsgemäßes und fachgerechtes Handeln“ fest?
Fischer: „Es gibt kaum eine Qualitätskontrolle, bei der keine Mängel in den zu überprüfenden Qualitätsbereichen festgestellt werden.“
Wie viele Anzeigen zu Pflegemängeln erreicht die Heimaufsicht insgesamt in einem Zeitraum von einem Jahr?
Fischer: „Es gibt keine allgemeine Statistik zu Beschwerden. Generell lässt sich feststellen, dass die Beschwerden im Laufe des vergangenen Jahres nicht nur im Landkreis Rosenheim, sondern bayernweit deutlich zugenommen haben.“
Das sagt die Caritas zu den Vorwürfen:
Wie stellt sich der Fall der Mutter von Josef Zenz aus Ihrer Sicht dar?
Pressesprecherin Bettina Bäumlisberger: „Die Mutter von Josef Zenz war im Sommer 2021 für sechs Wochen zur Kurzzeitpflege im Sonnengarten Edling. Während des Aufenthalts fanden wiederholt Beratungsgespräche seitens der Fach- und Führungskräfte des Sonnengartens im Rahmen der Versorgung mit den Angehörigen statt. Ebenso waren der Hausarzt wie auch ein externer Wundberater an der Versorgung beteiligt. Im Nachgang des Aufenthalts fand aufgrund der Beschwerde von Herrn Zenz ein längeres Gespräch zwischen Herrn Kraus und Herrn Zenz statt mit der Zusicherung der Aufarbeitung der Beschwerde. Dies erfolgte auch.“
Wurden seitens der Caritas die Vorwürfe geprüft. Wenn ja, wie und zu welchem Ergebnis sind Sie gekommen?
Bäumlisberger: „Die Vorwürfe wurden durch den Träger des Sonnengartens geprüft und zusätzlich sämtliche Pflegedokumentationsunterlagen der Heimaufsicht zur Verfügung gestellt und die Beschwerde somit auch extern geprüft. Im Ergebnis konnten die Beschwerdepunkte nicht bestätigt werden. Dies wurde Herrn Zenz auch durch die Heimaufsicht schriftlich mitgeteilt. Bedauerlicherweise erfolgte im Nachgang keine separate Information über das Ergebnis der Beschwerdebearbeitung an Herrn Zenz durch die Geschäftsleitung Altenheime.“
Wie wird im Allgemeinen mit Beschwerden von Angehörigen umgegangen? Gibt es hierzu ein standardisiertes Verfahren? Wenn ja, wie sieht dieses aus?
Bäumlisberger: „Beschwerden können sehr unterschiedlich gelagert sein, es kann sich auch um Hinweise oder Verbesserungsvorschläge handeln. Grundsätzlich werden diese immer ernst genommen und verlässlich bearbeitet. Es existiert ein Konzept zum Beschwerdemanagement mit einem standardisierten Verfahren im Geschäftsbereich Altenheime. In der Regel erfolgt die Beschwerdeannahme und -bearbeitung in der Einrichtung und wird dort entsprechend dokumentiert. Idealerweise kommt man gemeinsam zu einer Lösung, aber in der Bewertung jedes Vorgangs kann man natürlich aus verschiedenen Sichtweisen zu unterschiedlichen Einschätzungen kommen.“
Wie oft kommt es zu Beschwerden von Angehörigen?
Bäumlisberger: „Dies ist sehr schwierig zu quantifizieren. Die erste Anlaufstelle ist die Heimleitung einer Einrichtung. Sehr häufig lassen sich Beschwerden durch ein einfaches Gespräch klären oder durch eine gemeinsame Anpassung des Pflegeprozesses oder durch eine Änderung der Versorgungsleistung. Angehörige, die sich mit ihrer Beschwerde an die Geschäftsleitung der Altenheime wenden, lassen sich jährlich an einer Hand abzählen.“
