Frau Professorin Janine Diehl-Schmid, oft wird Alzheimer im Volksmund gleichgesetzt mit allgemeiner Demenz. Gibt es Statistiken, wie viele Prozent der Demenz-Erkrankten tatsächlich Alzheimer haben?

Professorin Dr. Janine Diehl-Schmid: Tatsache ist: Demenz ist nicht gleich Alzheimer. Der Begriff ‚Demenz‘ bezeichnet ein Krankheitsbild, das durch Störungen des Gedächtnisses und anderer geistiger Leistungen charakterisiert ist. Diese Einschränkungen führen im Verlauf der Erkrankung dazu, dass alltägliche Aktivitäten, wie der Beruf, Hobbys, später auch grundlegende Alltagsaktivitäten, wie Körperpflege, beeinträchtigt sind.

Grundsätzlich können sehr viele Erkrankungen des Gehirns eine Demenz verursachen, die mit Abstand häufigste Ursache für eine Demenz ist aber die Alzheimer-Krankheit. Sie ist in circa 70 Prozent aller Fälle die Ursache. Bei dieser Krankheit lagern sich im Gehirn schädliche Eiweiße – die sogenannten Amyloid-Plaques – ab. Diese Amyloid-Ablagerungen führen dazu, dass Nervenzellen im Gehirn allmählich absterben und das Gehirn folglich weniger leisten kann. Oft geht die Alzheimer-Krankheit auch mit Durchblutungsstörungen des Gehirns einher.

Wie verläuft eine Alzheimer-Erkrankung typischerweise?

Diehl-Schmid: Die ersten krankhaften Veränderungen im Gehirn, also die Ablagerung von Amyloid-Plaques, beginnen bei der Alzheimer-Krankheit schon Jahrzehnte, bevor erste Symptome auftreten. Es lagert sich immer mehr Amyloid ab, was zu einem allmählichen Absterben von Nervenzellen führt. Es kommt zunächst zu sehr leichtgradigen Auffälligkeiten. Betroffene haben zum Beispiel Konzentrationsstörungen, eine leichte Vergesslichkeit für kurz zurückliegende Ereignisse, Orientierungsstörungen in fremder Umgebung. Führt man komplexere Gedächtnistests durch, so schneiden Betroffene etwas schlechter ab als gesunde Gleichaltrige. Man spricht von einer „leichten kognitiven Störung“.

Mit der Zeit nehmen die Symptome immer mehr zu, bis die Patienten tatsächlich klare Schwierigkeiten haben, im Alltag alleine zurechtzukommen. Hier spricht man von einer ‚Demenz‘. Die meisten Betroffenen stellen sich wegen ihrer Beschwerden um diesen Zeitraum herum beim Arzt vor. Wobei die Betroffenen selbst oftmals ihre Einschränkungen gar nicht so sehr bemerken, es sind eher die Angehörigen, die die Betroffenen motivieren, zum Arzt zu gehen. Einige stellen sich aber schon viel früher beim Arzt vor, andere wiederum erst spät, wenn schon ganz klar eine Demenzerkrankung vorliegt und Angehörige sie im Alltag unterstützen müssen.

Wie wird die Diagnose bei Alzheimer konkret gestellt?

Diehl-Schmid: Beim Arzt – meist in der neurologischen Praxis oder in einer spezialisierten ‚Gedächtnisambulanz‘, manchmal auch in der hausärztlichen Praxis – werden unterschiedliche Tests und Untersuchungen durchgeführt. Neben einer Befragung des Betroffenen und eines nahestehenden Angehörigen werden Gedächtnistests durchgeführt. Im Rahmen einer Blutabnahme werden mögliche internistische Gründe für eine Gedächtnisstörung, beispielsweise eine Schilddrüsenerkrankung, eine schwere Nierenerkrankung, eine ausgeprägte Blutarmut, ausgeschlossen. Dann erfolgt üblicherweise eine Bildgebung des Gehirns, eine Computertomografie oder noch besser eine Kernspintomografie, in der im Falle einer Alzheimer-Krankheit oft schon die typische Hirnschrumpfung nachweisbar ist und sich gegebenenfalls auch die Folgen von Durchblutungsstörungen des Gehirns nachweisen lassen. Ist die Diagnose dann immer noch unsicher, so wird eine Analyse des Nervenwassers, das im Rahmen einer Nervenwasserpunktion entnommen wird, durchgeführt. Im Nervenwasser liegt im Falle einer Alzheimer-Krankheit typischerweise eine charakteristische Veränderung der Konzentrationen bestimmter Eiweiße vor.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bislang?

Diehl-Schmid: Wird eine Alzheimer-Demenz diagnostiziert, erfolgt die medikamentöse Therapie mit sogenannten Antidementiva. Zugelassen sind für die leicht- und mittelgradige Alzheimer-Demenz die sogenannten Acetylcholinesterase-Hemmer, wie Donepezil, Rivastigmin und Galantamin. Diese verlangsamen den Abbau des Botenstoffs Acetylcholin im Gehirn, der bei der Alzheimer-Krankheit in der Konzentration verringert ist, der aber eine wichtige Rolle bei Lern- und Gedächtnisprozessen im Gehirn spielt. Bei Kontraindikationen für eine Therapie mit Acetylcholinesterase-Hemmern, etwa bestimmten Herzerkrankungen oder schwerem Asthma, wird mit Ginkgo biloba behandelt, das die Hirndurchblutung verbessert. Im mittel- und schwergradigen Stadium wird Memantin verschrieben, dessen exakte Wirkweise letztlich nicht ganz geklärt ist, das aber die Patienten wacher und aufmerksamer machen soll. Symptome wie Depressionen, Unruhe und Schlafstörungen werden mit denselben Medikamenten behandelt wie bei Menschen ohne demenzielle Erkrankungen, also zum Beispiel mit Antidepressiva, Beruhigungsmittel und Schlafmittel.

+

Mittlerweile weiß man gut, dass auch nicht-medikamentöse Maßnahmen das Fortschreiten einer demenziellen Erkrankung beeinflussen. So sind gerade bei einer beginnenden Demenz Gedächtnistraining, soziale Aktivität, Sport und gesunde Ernährung ebenso wichtige Maßnahmen wie die korrekte Anpassung von Hörgerät und Brille, die optimale Einstellung von Risikofaktoren für Gefäßkrankheiten und das Vermeiden von Schadstoffen wie Nikotin und Alkohol, wichtig.

Der neue Wirkstoff Lecanemab ist der erste, der bei der Ursache von Alzheimer ansetzt. Ist dies nun die Revolution im Kampf gegen Alzheimer?

Diehl-Schmid: Lecanemab wurde von der Europäischen Arzneimittelorganisation als neues Medikament zur Therapie der ‚frühen Alzheimer-Krankheit‘ zugelassen. In Bezug auf den Wirkmechanismus darf man hier durchaus von einer kleinen Revolution sprechen. Lecanemab ist ein Antikörper, der sich direkt gegen die Amyloid-Ablagerungen im Gehirn richtet. In der Zulassungsstudie konnte gezeigt werden, dass Lecanemab nicht nur einen Großteil der Amyloid-Plaques aus dem Gehirn entfernen kann, sondern dass dieses Abräumen des Amyloids tatsächlich auch dazu führt, dass das Nachlassen der geistigen Leistungsfähigkeit etwas gebremst wird.

Aus klinischer Sicht kann meines Erachtens jedoch leider nicht von einer Revolution gesprochen werden. Für einen echten Wandel in der Alzheimer-Therapie hätte man sich doch eine deutlich bessere klinische Wirksamkeit gewünscht, als dies aktuell unter der Therapie mit Lecanemab der Fall zu sein scheint. Im Moment sieht es so aus, dass die Therapie mit Lecanemab den Verlauf der Erkrankung um einige wenige Monate verzögert, was nur eine geringe Wirksamkeit darstellt. Vor allem gerechnet auf den meist viele Jahre dauernden Verlauf einer Alzheimer-Krankheit.

Allerdings sind die in der Zulassungsstudie ermittelten Werte ja Durchschnittswerte, sodass es Menschen geben dürfte, bei denen Lecanemab fast gar nicht hilft, dafür wird es aber Patienten und Patientinnen geben, bei denen es doch zu einer recht deutlichen Verlaufsverzögerung kommt. Vermutlich wird eine Therapie mit Lecanemab in Deutschland Ende 2025/Anfang 2026 verfügbar sein. Dann gilt es, ein Gefühl dafür zu entwickeln, welche Menschen mit Alzheimer-Krankheit besonders gut von Lecanemab profitieren und welche Patienten womöglich ein größeres Risiko für Nebenwirkungen entwickeln.

Spannend wird auch sein, wie viele Betroffene sich auf die doch sehr aufwändige Therapie einlassen werden. Aktuell sind Infusionen alle zwei Wochen erforderlich über einen Zeitraum, der noch nicht exakt eingegrenzt ist, sowie mindestens drei Kernspintomographie-Untersuchungen des Gehirns zur Kontrolle etwaiger Nebenwirkungen im ersten Behandlungsjahr.

Trotzallem werden wir auch am Inn-Salzach-Klinikum aller Voraussicht nach die Therapie mit Lecanemab anbieten, sobald das Medikament verfügbar ist und die Anwendungsvoraussetzungen durch die Zulassungsbehörden geklärt sind.

Das Mittel wirkt nur in einem frühen Stadium von Alzheimer. Wie zeichnet sich ein solches Stadium aus? Gibt es außerdem noch weitere Einschränkungen der Anwendung von Lecanemab?

Diehl-Schmid: Unter der ‚frühen Alzheimer-Krankheit‘ fasst man im Kontext der Therapie mit Lecanemab die leichte kognitive Störung und die leichtgradige Alzheimer-Krankheit zusammen. Dabei muss für die ‚frühe Alzheimer-Krankheit‘ der Nachweis erbracht werden, dass im Gehirn tatsächlich die Alzheimer-typischen Veränderungen, also die Amyloid-Plaques, vorliegen. Dies erfolgt üblicherweise im Rahmen einer Nervenwasser-Untersuchung oder seltener über eine spezielle Bildgebung des Gehirns, ein Amyloid-PET.

Vor Beginn der Behandlung mit Lecanemab muss zudem ein Gentest erfolgen, mit dem untersucht wird, ob und in welcher Form das sogenannte ApoE4-Gen – ein Risikogen für die Alzheimer-Krankheit – vorliegt. Nur Personen ohne oder mit nur einer Kopie des ApoE4-Gens sollen die Therapie mit Lecanemab erhalten können, weil bei ihnen das Risiko für Nebenwirkungen wie Hirnschwellungen oder Hirnblutungen deutlich geringer ist als bei Trägern von zwei Kopien des ApoE4-Gens.

Außerdem sollen Menschen, die mit Gerinnungshemmern wie Marcumar, Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban oder Dabigatran behandelt werden, nicht mit dem neuen Wirkstoff behandelt werden, weil auch bei ihnen das Risiko für das Auftreten von Hirnblutungen erhöht ist.

Wie viele Alzheimer-Patienten werden in der Geriatrie des kbo jährlich behandelt? Wie viele davon sind einem frühen Stadium, wo Lecanemab als Behandlung möglich wäre?

Diehl-Schmid: In unserer spezialisierten Gedächtnisambulanz am Inn-Salzach-Klinikum wurde 2024 bei knapp 40 Patienten die Diagnose einer Alzheimer-Demenz im frühen Stadium gestellt. Auf unseren Stationen sehen wir jährlich circa vier- bis fünfhundert Patienten mit Alzheimer-Demenz, bei den meisten dieser Patienten ist die Demenz aber weit fortgeschritten.