Neue Krankheitsbilder
Priener Kinderarzt schlägt Alarm: „Wir sind am Anschlag“ – Kinder ungesünder als vor zehn Jahren
Laut der Kassenärtzlichen Versorgung Bayern ist Prien was die Kinder und Jugendmedizin betrifft, überversorgt. Der Priener Kinderarzt Dr. Reinhard Hopfner sieht das anders und erzählt aus seinem täglicher Arbeitsalltag. Viele neue Krankheitsbilder seien in den vergangenen Jahren rasant angestiegen, dazu gibt es viele andere Probleme.
Prien – Wie gesund sind die Priener Kinder? Eine einfache Frage, eine nicht so einfache, aber deutliche Antwort vom Priener Kinderarzt Dr. Reinhard Hopfner: „Im Vergleich zu anderen Kindern in Teilen Deutschlands relativ gesund, verglichen mit den Priener Kindern von vor zehn Jahren, sind sie relativ ungesund“, antwortet Hopfner beim Termin in seinem Behandlungszimmer. Das liege an vielen neuen Krankheiten, so der Kinderarzt. Insgesamt kommen im Verlauf des Gesprächs viele Missstände zu Tage. „Das ist schade, es ist eine schöne Arbeit und wir arbeiten gerne“, betont der Kinder- und Jugendmediziner.
Grundlegend sieht er den starren Rahmen des Gesundheitssystems als große Belastung. Das hat viel mit den gesetzlichen Regelungen der Versorgung gesetzlich Versicherter zu tun, welche die Kassenärztlichen Vereinigung, in Bayern die KVB, vorgibt. Sie legt fest, wie viele Kassensitze es in den Regionen gibt. Laut der KVB gibt es im Landkreis Rosenheim eine medizinische Überversorgung. „Die KV berücksichtigt nur die Bevölkerungszahl und keine anderen Faktoren, die zunehmend eine Rolle spielen“, so Hopfner und zählt auf: Demografischer Wandel, über ein Drittel der Kinderärzte im Kreis Rosenheim sind über 60 Jahre alt und werden in absehbarer Zeit in den Ruhestand gehen. Viele Kolleginnen und Kollegen arbeiten in Teilzeit. Es gibt mehr Vorsorgen, mehr Impfungen und eine starke Zunahme der schon erwähnten neuen Krankheiten.
Dazu kommt ein erhöhter organisatorischer Aufwand. Beispielsweise durch IT, die Telematik Infrastruktur, der europäischen Datenschutzverordnung oder Sprachbarrieren zwischen den Medizinern und Kindern sowie deren Eltern. Auch sei es, wie in vielen anderen Branchen auch, immer schwieriger, Fachkräfte wie medizinische Fachangestellte (MFA), aber auch Putzkräfte zu finden. Drei MFAs seien in den vergangenen Jahren ans Traunsteiner Klinikum gewechselt, auch weil die Konditionen, auch aufgrund tariflicher Bezahlung an Kliniken, vermeintlich besser sind. Hopfner und seinen Praxis-Kolleginnen bleibt die Ausbildung eigener MFAs, was wiederum ein größerer Aufwand ist.
Und dennoch sagt er: „Wenn Kinder hier eine Vorsorgeuntersuchung benötigen, dann bekommen sie die hier in der Praxis.“ Auch wenn die dann auch mal um halb acht am Abend ist. Das Einzugsgebiet der Praxis im Priener Ärztehaus ist groß: von Rimsting im Norden, bis Sachrang im Süden und teilweise Übersee im Osten. Die nächsten niedergelassenen kinder- und jugendmedizinischen Praxen sind in Bad Endorf, Rosenheim und Grassau. Auch aufgrund dieser vielen Herausforderungen wünsche sich Hopfner mehr Freiraum durch die KV, „dass wir zum Beispiel auch Ärzte anstellen können“. Dies gehe durch die Vorgaben der KV nur sehr eingeschränkt.
Termine werden priorisiert – aber alle sollen behandelt werden
„Wir können nicht sagen: ‚Liebe KV, wir brauchen noch einen Kassensitz, ich schaffe das so nicht mehr.‘ Die KV sagt dann, ihr seid überversorgt. Es ist ein sehr rigides, sehr bürokratisches und starres System. Die KV sagt eigentlich, ich arbeite zu viel“, erzählt der Pädiater. Wenn er strikt nach den Vorgaben der KV arbeiten würde, gebe es weniger Vorsorgeuntersuchungen, weniger Impfungen, „keine Präventionsmedizin, keine Akutmedizin. Kranke Kinder wären dann häufiger nicht hier, sondern in den Kliniken. Und die Krankenhäuser haben das gleiche Problem wie wir. Wir sind alle am Anschlag“.
So reagiert die Kassenärztliche Vereinigung Bayern
Stefan Berger, Pressereferent bei der KVB, antwortet dem OVB auf mehrere Fragen: „Es ist NICHT die KVB, die von Überversorgung spricht, vielmehr sind die Kriterien für Über- oder auch Unterversorgung vom Gesetzgeber im Sozialgesetzbuch (SGB V) klar definiert und bundesweit gültig. Die öffentlich auf der Internetseite der KVB einsehbaren Versorgungsatlanten geben lediglich die Bundesvorgaben auf verständliche und hoffentlich nachvollziehbare Weise wieder.
Das grundsätzliche Prozedere ist folgendermaßen: Die Bedarfsplanung und deren Anwendung wird von mehreren Ebenen gestaltet, die sauber voneinander getrennt werden sollten. Ganz an der Spitze steht der Gesetzgeber, also die Bundesregierung, und das Bundesgesundheitsministerium. Diese haben den Gemeinsamen Bundesauschuss (G-BA) in Berlin beauftragt, die wesentlichen Rahmenbedingungen einer Bedarfsplanung zu definieren, die dann bundesweit gültig sind.
Die Verhältniszahl bestimmt wie viele Patientinnen und Patienten Haus- oder Fachärzte in ganz Deutschland im Durchschnitt behandeln sollen. Diese Zahl legt der G-BA in Berlin pro Fachgruppe bundesweit einheitlich fest – bei Fachärzten noch mit Abstufungen, je nachdem ob es sich um eine Großstadt, das Umfeld einer Großstadt oder um ein ländliches Gebiet handelt.
Die Versorgungsgrade berechnen sich somit nach bundesweit gültigen, einheitlichen Kriterien, die vom G-BA in Berlin quasi am grünen Tisch festgelegt werden. Wichtig ist dabei insbesondere die Verhältniszahl zu versorgender Patienten (Kinder und Jugendliche unter 18) pro Ärztin/Arzt. An dieser bundesweiten Zahl orientiert sich dann der Versorgungsgrad vor Ort.
Davon kann die Wahrnehmung der ambulanten Versorgung vor Ort, sowohl bei Ärztinnen und Ärzten als auch bei den Patientinnen und Patienten durchaus abweichen. Es ist eben ein Abgleich von Ist-Zahlen vor Ort mit Planzahlen, die bundesweit von Flensburg bis Kiefersfelden gelten (müssen) und die Versorgung nur bestmöglich bundesweit vergleichbar abbilden (können). Eine gewisse Dynamik ist bereits durch die Berechnungsmethode gegeben.
Die KVB selbst kann nur wenige Stellschrauben beeinflussen. Die wesentlichen Parameter werden auf Bundesebene (Verhältniszahlen durch G-BA) und auf Landesebene durch den von der KVB unabhängigen Landesauschuss (Zahl der Niederlassungen auf Basis der bundesweiten Bedarfsplanung) gesetzt. Dazu kommen auf Bezirksebene die von der KVB unabhängigen Zulassungsausschüsse, denen regionale Vertreter der Ärzteschaft und der Krankenkassen in gleicher Zahl angehören. Die Haupteinflussmöglichkeit besteht im Zusammenwirken mit den Kommunen sowie der Beratung von abgebenden Ärzten bzw. niederlassungswilligen Ärzten.
Sämtliche von dem Arzt genannten Punkte werden von der KVB ebenfalls seit vielen Jahren angemahnt, wenn es um eine überfällige Aktualisierung der Bedarfsplanung geht. Diese kam zu Beginn der neunziger Jahre des letzten Jahrhunderts ins Gesetz, um damals eine „Ärzteschwemme“ zu verhindern. Unser Bestreben als Vertretung der niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten ist es, bürokratische Hürden, wo immer rechtlich möglich, abzubauen und den Praxisalltag zu erleichtern. Dazu gehören auch umfangreiche Beratungsmöglichkeiten sowie Seminare unter anderem zu Abrechnung und Praxisführung, die wir unseren Mitgliedern anbieten und die auch sehr rege genutzt werden.“
Die Praxis wird von Dr. Hopfner zusammen mit Dr. Monika Schwarz und Dr. Birgit Jork-Käferlein betreiben. Dr. Cathrin Jell ist angestellt. Auf einem Kassensitz können auch mehrere Ärzte arbeiten, entscheidend ist die Stundenanzahl. In Prien gibt es eine weitere Kindermedizinische Praxis, die ist aber nur für Privatversicherte. Termine in der Praxis im Ärztehaus werden immer nach Dringlichkeit und Bedarf priorisiert. Gerade bei den Vorsorgeuntersuchungen gibt es einen festen Zeitplan, der eingehalten werden muss. Aber je älter das Kind ist, desto größer wird der Zeitraum, in dem die Untersuchung stattfinden kann. Dabei wird in der Regel der Termin für die nächste Vorsorgeuntersuchung bereits in der Praxis vergeben. Über das Portal Doctolib werden nur vereinzelt Termine gebucht, das meiste läuft nach wie vor telefonisch.
Rund die Hälfte der Termine in der Praxis dienen der Prävention, vor allem Impfungen und Vorsorgeuntersuchungen. „Die anderen 50 Prozent sind die Behandlungen von akuten und chronischen Erkrankungen sowie Gespräche, viele Gespräche“, ordnet Hopfner ein. In diesen Gesprächen geht es dann auch viel um die eingangs erwähnten neuen Krankheiten. Zu diesen zählen für Hopfner psychische Erkrankungen, Entwicklungsstörungen, Essstörungen und Adipositas. Diese Krankheitsbilder haben in den vergangenen zehn Jahren stark zugenommen.
Hopfner fällt dabei vor allem auf, dass häufiger Kinder von formal niedrig gebildeteren Eltern betroffen sind: „Kinder mit schweren Entwicklungsstörungen werden häufig relativ früh auffällig. Das beginnt in der Regel in einem Alter von zwei bis drei Jahren, dass die Kinder sprachlich verzögert und motorisch häufig rastlos sind“. Das Verhalten der Eltern wirkt dabei vor allem beim Thema Medienkonsum auf die Kinder: „Die Kinder wachsen quasi mit dem Handy auf. Und es ist mittlerweile wissenschaftlicher Konsens, dass proportional mit der Zeitdauer des Medienkonsums im Säuglings- und Kleinkindalter, also Fernsehen, Handy, Laptop und so weiter, proportional auch die Verhaltensauffälligkeiten steigen.“
Lob für positive Eltern-Beispiele
Auch der Zusammenhang von autistischen Symptomen oder ADHS mit einem hohen Medienkonsumverhalten in der frühen Kindheit stehe in klarem Zusammenhang. Hopfner: „Vor allem die ersten drei Jahre sind da entscheidend.“ Oft beobachte Hopfner in der Praxis, wie Mütter oder Väter mit den Kindern warten, „da haben Eltern oft ihr Handy in der Hand“. Es gebe aber auch Positivbeispiele: „Wenn Eltern mit ihren Kindern in der Zeit ein Buch anschauen, dann freue ich mich darüber und sage ihnen auch, dass das gut ist, was sie machen. Gleichzeitig weiße ich die Eltern mit Handy daraufhin, dass es eigentlich nicht in Ordnung ist.“
Beim Thema Ernährung spiele das Stillen eine große Rolle: „Gestillte Kinder haben später seltener Übergewicht.“ Außerdem sei vielen Menschen immer noch nicht klar, welch schlechten Einfluss Zucker auf das kindliche Gewicht hat. Übergewicht in der Kindheit hat oft langfristige Folgen: „Kinder, die als Kleinkind übergewichtig sind, bleiben auch als Erwachsene häufig übergewichtig.“
„Wir sehen ganz oft hier in der Praxis, dass die Eltern nach einer Impfung sagen: ‚Jetzt warst du so brav, jetzt gehen wir noch zum Mäcki‘.“
In diesem Zusammenhang muss auch auf günstige, verarbeitete Lebensmittel hingewiesen werden und auch Fastfood ist für Hopfner ein Thema: „Wir sehen ganz oft hier in der Praxis, dass die Eltern nach einer Impfung sagen: ‚Jetzt warst du so brav, jetzt gehen wir noch zum Mäcki‘. Ich verweise dann darauf, dass das ernährungsphysiologisch eigentlich eine Katastrophe ist und das Kind damit eher bestraft wird.“
Aber wie den Problemen entgegenwirken? Gerade in den Gesprächen mit den Eltern versucht Hopfner die Themen anzusprechen. „Das Stichwort ist Präventionsmedizin. Aber das Problem daran ist oft, dass das Ergebnis der präventiven Maßnahme für Laien später nicht gesehen wird, wie zum Beispiel die Verhinderung einer schweren Erkrankung durch eine Impfung.“ Ehrlichkeit im Umgang mit den Eltern sei wichtig: „Es gibt schon Eltern, bei denen ich relativ klar ausdrücke, dass es für das Kind nicht gut ist, was sie machen.“ Letztendlich sei es aber so, dass „was wir versuchen den Eltern zu vermitteln, dass ihr Handeln einen großen Einfluss auf das spätere Leben der Kinder hat.“